39健康论坛 >> 病友论坛 >> 男科论坛
用户名 密 码 忘记密码?
zhiqiuye(管理员)
脚趾变手指:可靠的手术,可重建的功能

最近医患矛盾频发,先是“八毛钱治愈”,后有同仁医生被砍,近日新闻中,农民工脚趾变手指的报道为医患关系又添新的紧张空气。抛开医患纠纷的种种细节,用脚趾再造拇指究竟是妙手回春还是医德沦丧?

最近一篇新闻报道称,农民工老李拇指被电锯切断,医生放弃原有拇指而用其脚趾再植,手没医好,行走却受到影响[1]。让人读来不免产生医生不负责任拆了东墙补西墙的想法。

事实上,这种脚趾搬家变手指的手术专业名称叫做“足趾移植拇指再造术”,顾名思义,就是用与手指结构相似的脚趾替代缺失的手指,以达到重建手指功能的目的,早在1898年奥地利医生卡尔(Carl Nicoladoni)就进行过第二趾足趾再造拇指的手术,为一位5岁男孩重建了拇指功能[2]。可见这种手术并不是一家医院或者几个医生的突发奇想,而是经典的有百余年临床实践的拇指功能重建手术。

新闻中提到,农民工老李的拇指是被电锯切断的,医生却放弃了再植而选择拇指再造,经过记者的渲染,凸显的患者的无助和医生的霸道。医生为什么会选择拇指再造,我以自己浅薄的临床经验分析一二。

拇指的缺损可以不修复吗?

拇指承担着手部40%的功能。它所完成的对指和对掌的运动是人手能够如此灵巧的生物学基础,从穿衣吃饭,到社交生活,所有抓握、捏持的动作都要拇指的参与。拇指的长度和关节的灵活度对于手功能的完成具有决定性的作用。

因此,在手外伤的处理当中,拇指损伤的处理都会特别的谨慎,能再植的千方百计要选择再植,不能再植的也要争取急诊行足趾移植拇指再造术。

医生为什么不把老李的断指接回去?

遇到断指的情况,如果满足断指再植的适应征,医生肯定会首选再植,不仅很好的契合患者的保存“原装”手指的意愿,相比足趾再造拇指的手术还省去了设计、取材等很多复杂的步骤。

但任何手术都是有条件的,断指再植更是对于伤员和断指都有严格的要求。不仅要求患者全身情况良好,离断的手指相对完整,还要求神经、血管、皮肤软组织条件较好,指体组织有活力。举例来说,如果是菜刀、斧头等造成的断指,一般断面较为整齐,血管神经肌腱等重要组织挫伤较轻,断指污染轻,那么及时就医再植的成活率就高。如果是铁轨、冲床这类的工具导致的断指,断指可能严重挫伤甚至被碾碎,想要原指再植就不太可能了。

新闻中老李拇指是被电锯锯伤,且伤口正好位于拇指中段。以常见的轮式电锯为例分析一下:轮式电锯锯片厚2.3-3毫米,两侧锯路各1毫米,锯缝宽为4-5毫米,故指体本身缺损达4-5毫米。由于关节的开放性损伤,合并断端指骨的粉碎或劈裂,软组织断面参差不齐,清创后两个断端需各清除近3毫米后方为健康组织。因此,老李拇指指体最终的缺损可达10-12毫米。而拇指平均长度也不过6-7厘米。

就图片中老李的情况看,拇指的缺损应该为II度-III度(拇指的缺损分为V度:I度:末节部分缺失,拇指功能丧失20%-30%,手功能损失9%-10%;II度:指间关节处缺损,拇指功能丧失50%,手功能丧失20%,应予以再造,可用踇趾末节移植;III度:近节缺损,拇指功能丧失60%-90%,手功能丧失24%-36%;IV度:掌指关节处缺损;V度:第一掌骨部缺损)。他拇指被截断的部分至多不过3厘米,但可供再植的断指最多也就1.5厘米左右,而且远端指间关节已经不能弯曲,即使再植成活,拇指功能丧失至少50%。

断指再植的目的是恢复手的功能,如果不能达到这个目的,即使再植成活也失去了断指再植的意义。临床上不乏再植后恢复欠佳又选择截指的先例。因此,医生才没有选择用老李原有的拇指进行再植。

随着医学进步,断指再植的适应征也在不断放宽,但能否再植以及再植是否能成活并不是想当然就可以的。如果没有再植条件,为了保存手的功能只能退而求其次,选择一个脚趾来再造拇指。

医生为什么要急着做足趾再造拇指手术?

医生当然可以先给老李清创缝合,等残指长好后,再根据具体情况考虑虎口加深术(切开虎口获得拇指长度,达到恢复握持功能的目的)、拇指残端提升加长术(人为打断残余的指骨或掌骨,外置延长器人为延长残端,每天1毫米,直到获得满意的长度,再行后续功能重建的手术)、食指或残指移位拇化术(截取部分正常的手指移植到拇指残端,恢复拇指长度)等手术方式对他进行治疗。

但相比之下,足趾再造拇指的手术具有长度好、外形佳、血供好、疗程短、痛苦少、可早期恢复进行康复训练等优点[3]。而且医生之所以如此紧急地为他实行足趾移植拇指再造,是因为,急诊清理创面后残指处正常的皮肤和软组织,弹性较好,肌肉、骨骼都是新鲜的,与移植过来的脚趾能更好的愈合。

所以,虽然急诊足趾再造拇指不是唯一的选择,但可能是当时情况下的最优的选择。

拇指必不可少,那脚趾就可以说没就没吗?

虽然说踇(mǔ)趾跟大拇指的外形更接近,但踇趾是不能作为移植对象的。人体站立时,所有的体重都由脚来承担,其中脚跟分担50%,另外50%通过关节和骨骼传到脚趾,其中踇趾所承担的份额是其他四趾的2倍[4]。另外,人体行走、跑跳运动中,主要的功能承担者也是踇趾。所以,踇趾是不能动的。

于是,第二足趾以其长度、外形,血管直径与手指较为匹配的优点,当仁不让的成为了移植供体的最佳选择。当然,把第二足趾切除移植到手指上去,对于脚的功能还是有影响的,但影响并不大。第二足趾仅承担4%的体重,切除后其他足趾的承重增加不到1%。而且第二足趾的缺失除了可能会引起第一跖趾关节代偿性外翻以外,对人体的正常活动几乎没有影响。

用不足1%的影响换取50%的拇指功能的选择,绝对是利远大于弊。但对患者来说,确实是个艰难的选择。

老李的新拇指成活了没?

新闻里提道:术后一年半,老李的手指头没有治疗成活[1]

移植指能否成活的关键在于血运。对于断指再植或者移植再造的病人,临床上术后观察期一般为10天,如果10天之内没有出现明显的血运障碍,患者就可以出院回家,定期复诊即可。

医生会通过指端的皮肤颜色、张力、温度、毛细血管充盈试验等来判断移植指的成活情况。如果出现血运障碍,再造指皮肤会出现苍白或青紫、干瘪萎缩或张力增高,毛细血管充盈时间缩短或延长等表现,时间久了就会萎缩、发黑,坏死最终脱落或引起其他症状。

手术1年半后,老李的新拇指。箭头所指处可见生长的指甲。

正常手指缺血几小时就可能坏死,老李新拇指再造手术已经完成1年半了,从记者拍摄的照片来看,这个新拇指并没有发黑坏死,仔细看还会发现长出了新的指甲(上图)。我对新闻报道中“没有成活”的说法持怀疑态度。


切除了第二脚趾的左脚。箭头所指处,可见充盈的静脉。

新闻里还提到了老李脚部血管坏死的情况,看着照片上那么长的手术瘢痕,让人顿生怜悯之情。其实这是为了保证搬家后脚趾的成活,必须截取足够长的神经、血管、肌腱和皮肤填补手指的缺损。在取材的过程中,上述的结构就需要充分的暴露、分离,所以会采取较长的切口。

截取脚趾的时候必然会结扎一些血管,防止失血过多,并保证脚部其他部分的正常血运。被结扎的血管残端会出现坏死。其他类型的手术出于术中止血的需要也会结扎一些血管,以后这些血管也会坏死。所以,做手术就一定会有血管坏死,重点不是血管有没有坏死,而是是否造成了不良后果。照片里老李的脚不仅没有上面提到的组织缺血坏死的情况,还可以看到足背充盈的静脉。

手术之后,复健跟上

无论是断指再植还是手指再造,手术,只是漫长治疗过程的第一步,术后不仅要坚持口服防止血管痉挛和血栓的药物一段时间,而且要避免寒冷刺激,严禁吸烟,防止血管痉挛,保证手指能有充足的血运。

成活不是目的,想要达到手功能的恢复还要从术后4~6周开始接受为期3个月~半年不等的康复训练,以增强神经对肌肉的支配,鼓励患者多在日常生活中有保护的使用伤手,尽早投入工作。新闻报道中并没有提到老李在手术后有进行康复训练,只提到老李的老乡说,他每天只愁眉苦脸地跑医院讨说法。这是很不利于拇指功能恢复的。

编辑语:本文只是作者基于其专业知识,对现有新闻报道以及新闻图片中提到的患者病情与恢复状况,做出的符合医学常识的初步分析。但因为作者没有看到李兹成的病历,也没有对李兹成进行检查,所以,这些初步分析可能在细节上与真实情况存在出入。

新闻报道中还提到一份《司法鉴定意见书》称李兹成拇指再造手术构成医疗事故。但因为没看到这份鉴定意见书的全文,且我们既不了解李兹成手术的具体经过,现在也没有对其进行诊治,所以,我们也无法判断李兹成的手术是否构成医疗事故。


小知识:遭遇断指不幸,该怎么办?

尽量平复情绪,让自己冷静下来,拨打120求助,同时可以简单包扎伤口,妥存断指。

用干净纱布或辅料包扎断指,如有条件可以放到4℃的冰箱中冷藏,然后尽快就医。

如果就医距离较远,可以到就近诊所用8层无菌干纱布包裹断指,放入无漏孔塑料袋内,扎紧袋口,袋口向上放入冰桶,2/3埋入冰块间(如图)。断指不能直接接触冰桶及冰块,否则会加速组织坏死。即使如此也应当在24小时之内实施手术,否则再植成活几率会大大下降。切忌用消毒液或生理盐水浸泡断指,也不能随意将断指放在腋下或口袋中[2]

断指保存示意图。

分享至微博

【随便看看】

------------------------------------------------
  • 新手上路:64
  • 帖子/回复:1/17
  • 论坛生日:2011-10-17
  • 在线时:66分钟
  • [看看他的博客]
  • 当前状态:离线
4楼 2011-10-17 15:03:39

立刻联想到机械师里的那个胖子....

论坛最新话题
论坛最热话题
24小时论坛热贴
论坛热帖
论坛精彩推荐
39健康网 - 中国优质医疗保健信息与在线健康服务平台 Copyright © 2000-2017 未经授权请勿转载 | 联系我们
15.5995ms